Si richiede:
Per:
 (obbligatorio) (per ogni dispositivo indicare modello, numero di matricola e difetto lamentato)
Sede Legale Ente Richiedente
 (obbligatorio)
 (obbligatorio)
Sede di Utilizzo del Dispositivo
 (obbligatorio)
 (obbligatorio)
 (obbligatorio)
 (obbligatorio)
 (obbligatorio)
 (obbligatorio)
(Nome e Cognome e mansione)

Si può intervenire nei giorni:
 (obbligatorio)
 (obbligatorio)
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